Antrag für eine kostenlose Kundenkarte der Goethe-Apotheke

 

Karten-Nummer:_______________

 

Bitte ausfüllen:

Name                _____________________________

Vorname           _____________________________

Geburtsdatum  _____________________________

Straße               _____________________________

PLZ/Ort             _____________________________

Telefon             _____________________________

Krankenkasse   _____________________________

Zuzahlungs
befreit bis:        _____________________________

Einwilligungserklärung

Mit der Annahme der Kundenkarte willige ich – jederzeit widerruflich – ein, dass die Goethe-Apotheke meine personenbezogenen Daten zur Unterstützung ihrer Beratungstätigkeit und Beratungspflicht mir gegenüber und damit nur zu eigenen Zwecken speichert.

Sie ist daher nicht berechtigt, diese Daten, insbesondere meine Gesundheitsdaten an Dritte weiterzugeben. Bei erfolgtem Widerruf  ist die Apotheke verpflichtet, meine gespeicherten Daten sofort zu löschen


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    Ort/Datum             Unterschrift

- Ihre persönliche Kundenkarte -

 

 


 

Nutzen Sie die Vorteile

* Arzneimittelsicherheit
Dank der gespeicherten Daten können wir Wechselwirkungen zwischen Ihnen verordneten Medikamenten feststellen. Das erhöht Ihre Sicherheit bei Verschreibungen. Auch für Ihre Selbstmedikation können wir Sie noch besser beraten

* Warnung vor Risiken
Als Inhaber unserer persönlichen Kundenkarte werden Sie bei Bekanntwerden von Risiken oder Rückrufen von Arzneimitteln gezielt und in kürzester Zeit durch uns informiert.

* Kontinuität
Sie können sich darauf verlassen, dass Sie Ihre bewährten Mittel von uns wieder erhalten. Denn wir speichern alle Präparate, die Sie von uns bekommen haben. So wissen wir auch im nächsten Jahr noch, welcher Hustensaft in diesem Winter so gut geholfen hat.

* Zuzahlungsbefreiung
Sie zeigen uns Ihren Befreiungsbescheid nur einmal. Von da an merken wir uns, dass Sie von der Zuzahlungspflicht befreit sind. Auch die Dauer der Befreiung wird von uns gespeichert.

* Sammelbelege

         Auf  Wunsch erstellen wir Ihnen am Jahresende eine Auflistung aller Arzneimittel und Rezeptgebühren zur Vorlage bei Ihrer Krankenkasse oder dem Finanzamt. 

* Bonuspunkte

         Nehmen Sie an unserem Bonus-Punkte-Programm teil.



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Fon + 49. (0)4106 - 650600
Fax + 49. (0)4106 - 650605
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