Antrag für eine kostenlose Kundenkarte der Goethe-Apotheke

 

Karten-Nummer:_______________

 

Bitte ausfüllen:

Name                _____________________________

Vorname           _____________________________

Geburtsdatum  _____________________________

Straße               _____________________________

PLZ/Ort             _____________________________

Telefon             _____________________________

Krankenkasse   _____________________________

Zuzahlungs
befreit bis:        _____________________________

 

Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung für Kundenkarten

In der genannten Apotheke wird für mich eine Kundendatei geführt. Ziel ist z. B. die pharmazeutische Betreuung und die Belegbearbeitung zu    u. a. folgenden Zwecken:

- Beratung – umfassend und bestmöglich

 - Arzneimittelsicherheit – Prüfung meiner Arzneimittel auf Verträglichkeit mit Grunderkrankungen und Wechselwirkungen

 - Information über Unverträglichkeiten

 - Rücksprache – bei Fragen oder Unklarheiten zu Rezepten oder ärztlichen Empfehlungen wird mein Arzt kontaktiert

 - Erstellen einer Rechnung

- Erstellung eines Nachweisbeleges zur Vorlage bei Behörden     (z. B. Zuzahlungsquittungen für Krankenkassen oder Jahres-aufstellungen für das Finanzamt)

 Dazu ist es erforderlich, personenbezogene Daten zu verarbeiten, z. B.

- Name / Anschrift / Kontaktdaten

- Unverträglichkeiten

- Medikationen

- Daten zum Gesundheitszustand

- Daten zur Anwendung von Arzneimitteln

- Abgleich von Interaktionen

- Erhebung von Eigenleistungen

 Damit die Apotheke die o. a. Leistungen erbringen kann / darf, ist meine Einwilligung hierzu erforderlich.

Ich bin damit einverstanden, dass meine gesundheitsbezogenen Daten und Angaben zu meinen Medikamenten und die daraus gewonnenen Erkenntnisse in der Apotheke gespeichert werden. Darüber hinaus bin ich mit der Speicherung meiner Eigenleistungen (Zuzahlungen, Mehrkosten, Selbstmedikation) einverstanden.

Da die Apothekeninhaberin und das Personal der Schweigepflicht unterliegen, werden die Daten nicht ohne meine Zustimmung weitergegeben. Sofern eine Rücksprache mit meinen behandelnden Ärzten aufgrund arzneimittelbezogener Probleme nötig ist, bin ich damit einverstanden, dass meine Apotheke diesen Kontakt aufnimmt.

Ich bin damit einverstanden, dass die über mich erhobenen personenbezogenen Daten und Angaben zu Arzneimitteln und anderen Produkten, die mir verordnet wurden bzw. die ich in der Apotheke erhalte, auf meinen Wunsch für die Aktualisierung eines Medikationsplans nach § 31 a Abs. 3 Satz 2 SGB V verwendet werden können.

Sollte der Inhaber der Apotheke wechseln, so stimme ich einer Weitergabe meiner gespeicherten Daten an den neuen Inhaber zu.

Ich kann jederzeit kostenfrei Einsicht in oder schriftliche Auskunft über meine Daten erhalten und selbst entscheiden, welche Daten ggfs. gelöscht werden sollen. Soweit gesetzliche Vorschriften keine längeren Aufbewahrungsfristen vorsehen, werden meine Daten drei Jahre nach der letzten Eintragung von der Apotheke gelöscht.

Diese Einwilligung erfolgt freiwillig und kann von mir jederzeit ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen werden. Hierfür genügt eine formlose Mitteilung an die Apotheke. In diesem Fall verliert die Kundenkarte ihre Gültigkeit. Bei Widerruf ist die Apotheke verpflichtet, meine Daten unverzüglich zu löschen. Die behördlich und gesetzlich vorgeschriebenen Nachweisdokumentationen und Archivierungsfristen bleiben hiervon unberührt.

Über die Datenverarbeitungsprozesse und über meine Rechte als Kunde (Betroffener) informiert mich die Apotheke. Die „Kundeninformation-Datenschutz“ hängt in den Apothekenräumen aus, bzw. kann von mir auf Wunsch als Ausdruck mit nach Hause genommen werden.


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    Ort/Datum             Unterschrift

 

 


 

Nutzen Sie die Vorteile

* Arzneimittelsicherheit
Dank der gespeicherten Daten können wir Wechselwirkungen zwischen Ihnen verordneten Medikamenten feststellen. Das erhöht Ihre Sicherheit bei Verschreibungen. Auch für Ihre Selbstmedikation können wir Sie noch besser beraten

* Warnung vor Risiken
Als Inhaber unserer persönlichen Kundenkarte werden Sie bei Bekanntwerden von Risiken oder Rückrufen von Arzneimitteln gezielt und in kürzester Zeit durch uns informiert.

* Kontinuität
Sie können sich darauf verlassen, dass Sie Ihre bewährten Mittel von uns wieder erhalten. Denn wir speichern alle Präparate, die Sie von uns bekommen haben. So wissen wir auch im nächsten Jahr noch, welcher Hustensaft in diesem Winter so gut geholfen hat.

* Zuzahlungsbefreiung
Sie zeigen uns Ihren Befreiungsbescheid nur einmal. Von da an merken wir uns, dass Sie von der Zuzahlungspflicht befreit sind. Auch die Dauer der Befreiung wird von uns gespeichert.

* Sammelbelege

         Auf  Wunsch erstellen wir Ihnen am Jahresende eine Auflistung aller Arzneimittel und Rezeptgebühren zur Vorlage bei Ihrer Krankenkasse oder dem Finanzamt. 

* Bonuspunkte

         Nehmen Sie an unserem Bonus-Punkte-Programm teil.



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